«La salud
pública ha sido asociada tradicionalmente al entorno construido,
con temas tales como la falta de saneamiento, intoxicación por pinturas al
plomo, la seguridad en el trabajo, las normas antincendio o la accesibilidad de
los espacios. Si “somos lo que comemos”, también podemos decir que “somos lo
que construimos”. Ahora nos damos cuenta de que la forma en la que se diseña el
entorno construido puede tener un enorme potencial para hacer frente a muchos
de los mayores problemas de la nación en temas de salud pública para niños y adultos.
Éstos incluyen la obesidad, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, el
asma, la depresión, la violencia y las desigualdades sociales»
Dr. R.
Jackson
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| Imagen de "Making Healthy Places" |
El pasado 19 de mayo se celebró el día europeo de la obesidad, una enfermedad crónica que
nace de la interacción entre factores genéticos y ambientales, en particular
entre un desequilibrio conductual entre ingesta y el gasto energético. La
obesidad tiene consecuencias patológicas graves como la hipertensión arterial,
enfermedades cardiovasculares, artritis, cálculos biliares y diabetes tipo 2
mellitus. España es el país europeo con
una tasa de obesidad más alta, de media afecta un 16% de la población adulta y
más de un 18% de la infantil según el reciente estudio ALADINO.
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| Atlas de la Obesidad en España, (datos de 2004, Minsterio Sanidad) |
Si consideramos también los casos de
sobrepeso estos porcentajes se elevan hasta más del 44% en la población
infantil y hasta un 37% aprox. en la población adulta. Los datos de España han
empeorado en la última década especialmente para la población adulta. Para la
infantil los valores se mantienen estables respecto al anterior estudio enKID
(2000) pero son en cualquier caso muy elevados, próximos a los valores
detectados en Estados Unidos, un país que se suele asociar a este tipo
problema.
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| Gráfico de tasas de sobrepeso en paises de la OCDE |
Las causas que llevan a esta situación son complejas pero podríamos afirmar,
aún corriendo el riesgo de simplificar mucho, que nuestra sociedad vive en un
entorno, físico y social, “obesogénico”. Un entorno que de forma directa
e indirecta fomenta una vida más sedentaria tanto en la vida laboral como en el
ocio y que además ofrece en abundancia alimentos baratos y poco sanos. La Carta
Europea contra la Obesidad, redactada durante la Conferencia Ministerial
Europea de la OMS Contra la Obesidad que tuvo lugar en Estambul en 2006, reconocía
la importancia de ciertas condiciones ambientales cuando afirma que es
necesaria la “creación de carriles
prioritarios para bicicletas; animar a los niños a ir andando a la escuela;
mejora de la iluminación vial; promoción del uso de las escaleras; y reducción
del tiempo de permanencia ante el televisor”.
Las principales y más importantes medidas para prevenir el sobrepeso y la
obesidad son una dieta equilibrada y el ejercicio físico diario. En relación
con este último se debería lograr una combinación adecuada entre un estilo de
vida activo en el que se practica actividad física para el desempeño de las
actividades cotidianas básicamente desplazándose a pié o en bicicleta para ir
al trabajo, al colegio, hacer la compra, visitar amigos y familiares, etc., y
una actividad física programada de tipo lúdico-deportivo. Ciertas
características del entorno urbano pueden favorecer o ser un obstáculo para
tener este estilo de vida y especialmente en relación con las actividades y los
desplazamientos diarios.
El “Toronto Diabetes Atlas” del
2007, llevado a cabo por un instituto de investigación clínica de la ciudad
canadiense, ha demostrado la correlación existente entre el entorno urbano de
140 barrios de la ciudad con la epidemia de diabetes tipo 2 que a su vez está
estrechamente relacionada con la obesidad.
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| Toronto. Mapa de barrios "favorables a la actividad física" e incidencia de casos de diabetes |
Los factores físico espaciales que
se han valorado principalmente en este estudio son:
- densidad y dispersión de los
equipamientos y servicios
- accesibilidad geográfica del
transporte público y de los comercios de alimentos
- tipología de la red viaria
- la disponibilidad de espacios y
recorridos peatonales
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| Toronto. Mapa de accesibilidad peatonal (tiempo) a paradas de transporte colectivo |
Los parámetros físicos se han ponderado con los datos derivados de una
encuesta anterior sobre la movilidad peatonal y ciclista en la ciudad. El
estudio evidencia la correlación entre los determinantes sociales y económicos
y los casos de diabetes 2 pero al mismo tiempo pone de manifiesto como unas
condiciones ambientales más favorables a un estilo de vida activo fisicamente
inciden positivamente incluso en barrios donde los parámetros socio-económicos
y étnicos son desfavorables.
En Estados Unidos uno de los pioneros en relacionar forma urbana y salud
ha sido el Dr. Richard Jackson, ex director del “Center for Desease Control and Prevention” (CDC) del gobierno
federal de EEUU. Junto con el Dr. Howard Frumkin, (rector de la Escuela de
Salud Pública en la Universidad de Washington), y el urbanista Lawrence Frank, (director
del “Health and Community Design Lab”
de la Universidad de British Columbia en Canadá), el Dr. Jackson es autor del
libro “Urban Sprawl and Public Health”
(2004). En él se analizan las implicaciones negativas para la salud de la
dispersión urbana en EEUU.
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| "Glotonería o Pereza", reproducido en "Urban Sprawl and Public Health", 2004 |
En relación con la causalidad entre obesidad y diseño
urbano los autores citan en particular un estudio publicado en 1995 en el Reino
Unido en el que de forma irónica pero con base científica se demuestra una
disminución del impacto de la “glotonería” frente a la “pereza” en el
incremento de los casos de obesidad entre la población británica. Sin querer restar
importancia a los hábitos alimentarios, los autores remarcan como existe una
correlación creciente entre un estilo de vida sedentario y los casos de
sobrepeso y obesidad entre la población de EEUU y de cómo el diseño urbano y la
organización de los servicios y comercios en la ciudad puede favorecer
positivamente un cambio de hábitos.
En “Making Healthy Places” (2011) el Dr. Jackson junto con el Dr. Andrew
Dannenberg, (director del “Healthy
Community Design Initiative” del departamento de salud ambiental del CDC in
Atlanta) y el ya citado Dr. Howard Frumkin, recopilan una serie de ensayos
sobre la relación entre salud pública y
urbanismo y sugieren estrategias para poder recuperar una “urbanidad” cuyos mejores
ejemplos, según los editores, se dieron en EEUU con anterioridad a la II Guerra
Mundial, por ejemplo en Annapolis (capital del Maryland), San Francisco y
Boston.
La “caja de herramientas” para conseguir “lugares sanos” la configuran
3 estrategias principales. La primera incide en profundizar la articulación
entre transformación del entorno y cambios conductuales, reconociendo la
complejidad de esta relación que debería sustentarse en teorías del
comportamiento y tener en cuenta factores culturales, económicos, sociales y
posibles incentivos. La estrategia que conduce a un cambio conductual como
complemento de las transformaciones físicas del entorno debería contemplar
además medidas educativas, normativas, mecanismos de mercado y marketing
social.
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| Dispensador de comida sana (izq.) en instituto en New York (de Making Healthy Places) |
Una segunda línea de acción es la que se interesa del marco legislativo integrando
la perspectiva de salud pública en la planificación sobre el uso del suelo, las
políticas de vivienda, la planificación del transporte y hasta las ordenanzas
de edificación y las de diseño y uso del espacio libre.
Una tercera línea de
acción propuesta en “Making Healthy Places” es la que destaca la participación
ciudadana y especialmente de los
residentes en las áreas objeto de transformación prestando particular atención
a los grupos más vulnerables. La participación es un “ingrediente” fundamental
para activar un círculo virtuoso entre diagnóstico de un área, reconocimiento
de las necesidades reales de sus habitantes y el desarrollo de planes y
proyectos.
La obesidad y el sobrepeso son índices de salud pública que diferentes
autores a lo largo de esta publicación relacionan con los entornos urbanos de
vida diaria abogando por un cambio de modelo de investigación que deje de
centrarse en el individuo o en pequeños grupos sociales y/o familiares para
abarcar una visión más global, un modelo “ecológico” de la epidemia que sea
comprensivo de los factores ambientales.
Un punto de contacto importante entre
hábitos de ingesta y forma urbana se da en los estudios relacionados con la disponibilidad
y el acceso (peatonal) a alimentos frescos y más sanos (“Food Environments”, C. Gannuscio, K. Glanz), incluyendo el impacto
que tiene la proliferación de puntos de venta de comida basura, refrescos
azucarados, etc. Sin olvidar tampoco la correlación entre el acceso a alimentos
sanos y la tipología del entorno urbano: cuanto más disperso y de baja densidad
es el entorno, cuanto menos probable es encontrar supermercados y comercios de
alimentos frescos a distancias razonables para ir andando o en transporte
público (“Transportation and Land Use”,
R. Ewing et al.).
El año pasado el Dr. R. Jackson ha
sido invitado por la fundación Media Policy Center (MPC) en el ámbito de la
iniciativa “Designing Healthy Communities” para idear y comentar una serie de 4
documentales sobre la relación entre
entorno construido y salud, una programación televisiva que ha tenido una gran
repercusión mediática en Norte América. Los cuatro temas tratados en los
respectivos episodios son los siguientes:
- “Retrofitting suburbia” que abordar la relación entre obesidad y diabetes y los entornos urbanos
residenciales de baja densidad de la suburbia norteamericana
- “Rebuilding places of the heart” para revitalizar centros urbanos
que padecen el legado contaminante de industrias ya desaparecidas
- “Social policy in concrete” que aborda la
problemática de barrios y áreas urbanas vulnerables y amenazadas por la
degradación ambiental y la contaminación de industrias y plataformas logísticas
cercanas
- “Searching for Shangri-La” buscando
ejemplos y referencias del pasado y del presente de Estados Unidos que puedan
server de modelo para el futuro
La serie viene acompañada por una publicación “Designing Health
Communities” (2011) que explica los casos analizados en el programa y propone
además un guión de Plan de Acción que se perfila en analogía con el proceso de
diagnosis, cura y seguimiento posterior que cualquier médico debería aplicar a
un paciente enfermo. El Dr. Jackson hace hincapié en la necesaria dimensión
temporal de este proceso, tanto para un paciente real como para un entorno
urbano. La mejora de las ciudades norteamericanas con el objetivo de regenerar
el soporte físico de estilos de vida más sanos va a requerir tiempo porqué la
correlación entre salud y ambiente urbano es muy compleja y difícilmente
unívoca.
En “Retrofitting suburbia” (2008) editado por las urbanistas Ellen
Dunham-Jones y June Williamson se analizan 36 casos de transformaciones urbanas
a distintas escalas todas ellas orientadas hacia una re-urbanización que
contempla lograr mayor densidad y mayor diversidad para favorecer la movilidad
peatonal, en bici y en transporte público. Ellen Dunham-Jones, en una
conferencia impartida recientemente, apunta a las razones principales que deben
motivar este proceso y que son básicamente tres: las dimensiones
medioambientales relacionadas con el consumo de recursos no renovables y el
cambio climático; los factores de asequibilidad y relativa justicia social (en
el acceso a la ciudad y a sus servicios) derivados del aumento del coste de los
combustibles fósiles,; y por último, aunque no menos importante, por el impacto
para la salud de las personas que conlleva vivir en un entorno que propicia un
estilo de vida sedentario.
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| Diagrama de la guía para padres y madres sobre "Actividad Física y Salud". Ministerio Sanidad |
En España, el Ministerio de Sanidad y Consumo conjuntamente con el
Ministerio de Educación y Cultura y el Ministerio de Interior, publicó en 1999
una guía para padres y madres sobre “Actividad Física y Salud” en la que se
afirma que “La sociedad actual no
favorece la actividad física. Las actividades cotidianas están mecanizadas,
nuestro trabajo requiere menos esfuerzo y movimiento, y nuestro tiempo libre es
menor y más inactivo.”
La Guía diferencia claramente entre “actividad física” definida como “cualquier movimiento voluntario realizado
por músculos esqueléticos, que produce un gasto de energía adicional al que
nuestro organismo necesita para mantener las funciones vitales (respiración,
circulación de la sangre, etc.)”; y el ejercicio físico que es actividad
física pero planificada y organizada, repetida con el objetivo de mantener o
mejorar la forma física. “El entorno físico y social donde vivimos
influye en nuestro estilo de vida. Las
características geográficas, el clima, las costumbres de nuestra población, las
tradiciones y normas sociales facilitan o dificultan la actividad física. La casa donde vivimos y las características
de nuestro entorno (patios de juego, parques, carriles bici seguros,
polideportivos, etc.) facilitan la práctica de actividades físicas. Sin
embargo, en todos los lugares, en cualquier época del año y a cualquier edad
hay posibilidades para llevar un estilo de vida activo”.
Desde el año 2005 el Ministerio de Sanidad impulsó además la estrategia
NAOS, para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad, especialmente
enfocada a reequilibrar los hábitos de ingesta calórica y de consumo energético
mediante una vida activa. En el apartado de recomendaciones destinado al ámbito
familiar y comunitario la estrategia hace hincapié en el potencial del
urbanismo para aportar espacios que permitan desempeñar actividad física. En el
documento guía se cita a modo de ejemplo la previsión de nuevos parques y
jardines como dotaciones en desarrollos urbanos, y también la trasformación de
infraestructuras existentes como vías férreas o vía pecuarias en desuso, o el
cierre temporal de vías públicas para facilitar prácticas deportivas en días
festivos (las ciclovías mencionadas en posts anteriores). A finales del año
pasado y previamente al cambio de legislatura el Ministerio de Sanidad edita
una recopilación de indicadores destinados a facilitar la evaluación de la
estrategia NAOS para gestores, políticos y profesionales de la salud.
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| Ejemplo de indicadores de evaluación Estrategia Naos (2011) |
Entre los
indicadores señalados en el apartado “6. Diseño urbanístico y equipamiento para
la actividad físico-deportiva” hay algunos que miden por ejemplo la superficie
de espacios deportivos por habitante (6.1.1), o los km de carril-bici por
habitante (6.1.5), o los km de espacios
para práctica de actividad física en áreas de actividad (senderos, vías verdes,
etc..) por habitante (6.1.6). Los indicadores propuestos están más orientados a
facilitar una evaluación de las oportunidades de lo que anteriormente se ha
definido como “ejercicio” más que la actividad física realizada en el desempeño
de las actividades de vida cotidiana como puede ser desplazarse al colegio o al
trabajo.
En España no nos enfrentamos a problemas de dispersión urbana tan
marcados como en Norte América, la mayoría de la población reside en ciudades
más densas. Sin embargo el modelo imperante de hipermovilidad (que a su vez ha
influenciado el diseño urbano del urbanismo expansivo y especulativo de las
últimas décadas y con cuya herencia tendremos que lidiar en los próximos años) es
uno de los ingredientes más nocivos y que más ha contribuido a generar un
ambiente obesogénico. En la ponencia que impartió en el Congreso de Mahón el
pasado septiembre, Alfonso Sanz de GEA 21 y miembro del Colectivo
Lazareto, apuntaba a un cambio de enfoque radical como posible solución a lo
que vino a definir como “Trastorno por déficit de atención e hipermovilidad
motorizada urbana”. Un trastorno de la conducta social por la pérdida de
atención a los valores no-económicos de la ciudad que ha llevado a un urbanismo
segregativo, orientado exclusivamente al crecimiento como herramienta
especulativa.
Este cambio radical de enfoque de la movilidad es necesario e
indispensable para combatir la epidemia de sobrepeso y obesidad que afecta la
población española. Es un cambio que implica pasar de una visión centrada en el
transporte motorizado a una donde en orden decreciente de importancia se da
prioridad a los viandantes, los ciclistas, los usuarios del transporte
colectivo y por último los usuarios de vehículos privados. Es un cambio que implica
una transformación urbana que no requiere en general de grandes inversiones en
infraestructuras y tecnología y quizás por este motivo hasta ahora no ha
resultado ser atractiva para las administraciones públicas. Es un cambio en
definitiva que implica un nuevo paradigma cultural de nuestra sociedad que
acabe contribuyendo a un cambio de hábitos y a una renovada demanda social por
entornos urbanos más complejos y más amigables con los viandantes.
Referencias
